- Fecha de la última modificación: 4 de octubre de 2017
Cuidados de la vejiga neurógena refleja. Tratamientos de primera línea
Autor: Dr Manuel Bea.
Fecha de edición: enero, 2017.
La vejiga neurógena refleja se produce tras lesiones en la médula cervical o dorsal. Como consecuencia, se pierde el control voluntario de la micción. Sin embargo, el músculo detrusor mantiene su contracción de forma refleja, aunque incontrolada. Por eso se llaman “vejigas reflejas”.
La vejiga neurógena refleja se caracteriza por:
- Un llenado de la vejiga disminuido: El músculo detrusor no se relaja lo suficiente y no deja que la vejiga se llene. A la vez, el detrusor se contrae de forma refleja e incontrolada. El resultado es que la capacidad de la vejiga disminuye.
- Un vaciado de la vejiga insuficiente: El mal vaciado puede ser el resultado bien de unas contracciones débiles del detrusor, bien de la presencia de disinergia entre la contracción del detrusor y la apertura del esfínter. Si la vejiga se vacía mal, se acumula residuo de orina, y se favorecen las infecciones. La disinergia, a su vez, provoca presiones altas en la vejiga, con riesgo de reflujo y de lesión de los riñones.
- Incontinencia, que será más o menos grave según el esfínter tenga un comportamiento incompetente o disinérgico. Con el esfínter incompetente, la incontinencia será muy frecuente: ante mínimas contracciones del detrusor, la orina se escapará. La disinergia tampoco impide la incontinencia. Algunas contracciones del detrusor pueden ser tan fuertes que acaban venciendo la resistencia del esfínter y provocan escapes.
Podéis repasar todos estos términos y conceptos en el apartado “Conocimientos básicos de la vejiga neurógena".
Al final del apartado podréis repasar los mensajes más importantes, las cosas que tenéis que recordar. También podréis repasar vuestros conocimientos con unas preguntas sencillas para poner a prueba lo que habéis aprendido.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la vejiga neurógena refleja?
Los tratamientos de la vejiga neurógena son complicados y a veces difíciles de entender. Incluso muchos pensaréis que los médicos os recomendamos cosas poco naturales y muy raras, cuando vosotros lo que queréis es volver a orinar como antes. Solo si entendéis porqué son necesarios esos tratamientos podréis aceptarlos y realizarlos correctamente. Cualquier tratamiento de la vejiga neurógena pretende, sobre todo, evitar que se lesionen los riñones. Los problemas en los riñones han sido hasta la mitad del siglo XX la principal causa de muerte en los lesionados medulares. Por eso, el personal sanitario os insiste tanto en que es muy importante cuidar los riñones.
Para evitar los problemas en los riñones, la vejiga neurógena refleja tiene que llenarse bien, sin presiones altas y vaciarse bien, sin residuos altos. Además, los tratamientos deben conseguir que seáis continentes. De ello dependerá en gran medida vuestra vida social y vuestra autoestima y calidad de vida. Por tanto, si conseguimos que la vejiga se llene bien, vacíe bien y sea continente, también lograremos que tenga pocas complicaciones. De esa forma, mantendremos un aparato urinario bien cuidado y con una buena calidad de vida.
¿Cuáles son los tratamientos de primera línea en la vejiga neurógena refleja?
Se consideran tratamientos de primera línea en la vejiga neurógena aquellos que son aquellos más sencillos y que no precisan de intervenciones quirúrgicas. Son los primeros que se recomiendan.
A modo de resumen tenéis en el siguiente esquema todos los tratamientos de primera línea útiles en la vejiga neurógena refleja.
Para que sea más fácil comprender la utilidad de cada tratamiento, separamos aquellos que mejoran el llenado de la vejiga, de los que mejoran el vaciado o facilitan la continencia.
Para mejorar el llenado de la vejiga
- Fármacos anticolinérgicos.
Para mejorar el vaciado de la vejiga
- Sondaje intermitente.
- Micción refleja y maniobras estimulantes (SOLO EN VARONES).
- Fármacos alfa-bloqueantes.
Para mejorar la continencia
- Materiales absorbentes.
- Colectores y bolsas de orina.
- Duloxetina.
- Rehabilitación del suelo pélvico.
¿Cuáles son los tratamientos de primera línea para mejorar el llenado en la vejiga neurógena refleja?
El tratamiento de primera línea para relajar y disminuir la presión en la vejiga son los llamados fármacos “anticolinérgicos”. Los medicamentos más conocidos de este grupo son la oxibutinina (Ditropan), el cloruro de trospio (Uraplex), la tolterodina (Detrusitol, Urotrol) y la solifenacina (Vesicare). El efecto que producen todos ellos es similar. Todos ellos relajan el músculo detrusor. De esta forma la vejiga sufre menos espasmos y contracciones incontroladas. Así se disminuyen los escapes y la incontinencia. Estos medicamentos también disminuyen las presiones elevadas en la vejiga.
El problema con estos fármacos es que no se toleran bien. Suelen provocar sequedad de boca. También son frecuentes el estreñimiento y la visión borrosa. Muchas veces estos efectos no deseados limitan la dosis y los beneficios que se obtienen con estos medicamentos.
Fármacos anticolinérgicos
Para mejorar la tolerancia se han desarrollado fármacos anticolinérgicos en pastillas de liberación retardada y en parches para aplicar en la piel (oxibutinina, Kentera). También hay medicamentos recientes con efectos parecidos pero de otra familia farmacológica, los bloqueantes beta 3. Estos fármacos no tienen los problemas de los anticolinérgicos, pero pueden aumentar la tensión arterial y provocar palpitaciones. Es el caso de mirabegron (Betmiga). Al ser un medicamento reciente, sus efectos y beneficios en la vejiga neurógena están menos estudiados.
Entre todas estas posibilidades, vuestro urólogo y el equipo de Rehabilitación os recomendarán el tratamiento más adecuado. Para decidirlo, tendrán en cuenta vuestros síntomas y la tolerancia o efectos adversos que tengáis a la medicación.
¿Cuáles son los tratamientos de primera línea para mejorar el vaciado en la vejiga neurógena refleja?
¿Cuáles son los tratamientos de primera línea para mejorar el vaciado en la vejiga neurógena refleja?
Hay tres tratamientos de primera línea para mejorar el vaciado de la vejiga: el sondaje intermitente, la micción refleja y los fármacos alfa-bloqueantes. El sondaje es apto tanto en varones como en mujeres. La micción refleja se recomienda solo a varones.
1) Sondaje intermitente.
Es la mejor alternativa para vaciar la vejiga en la vejiga neurógena refleja. Consiste en introducir una sonda por la uretra hasta la vejiga, vaciar la orina y a continuación extraer la sonda.
Las veces al día que se hace el sondaje depende de lo que bebas, pero suele ser entre 4 y 6 veces. Los sondajes deben ser de 500 ml como máximo, para no lesionar la vejiga. Para conseguir que los sondajes no sean mayores de esa cifra tendréis que controlar los líquidos que bebéis. Como recomendación habitual se recomienda no beber más de 1,5 a 2 litros al día, teniendo en cuenta tanto el agua como los cafés, infusiones, sopas y alimentos ricos en agua.
Aprender a sondarse uno mismo es una de las primeras cosas que se enseñan a los parapléjicos para cuidar su vejiga. Los tetrapléjicos entre C6 y C8 también podéis aprender, aunque se necesita alguna ayuda o adaptación. Los tetrapléjicos C5 o superiores tendréis que ser sondados por vuestros cuidadores.
Ventajas
- Útil en varones y mujeres.
- Vacía la vejiga por completo y te mantiene seco entre los sondajes.
- Mucho menor riesgo de infecciones que el sondaje permanente.
- Puedes usar tu ropa interior. No se necesita material de incontinencia.
- Al no haber sondas permanentes, no interfiere con las relaciones sexuales.
Inconvenientes
- Exige una regularidad y responsabilidad en el sondaje.
- Obliga a controlar la cantidad de líquidos que tomamos.
- Las bebidas alcohólicas o el exceso de café pueden aumentar la cantidad de orina y alterar la pauta de sondajes.
- Los sondajes repetidos pueden lesionar la uretra y provocar sangrados o infecciones de orina, pero estas son mucho menos frecuentes que con el sondaje permanente.
2) Vaciado reflejo o mediante maniobras que lo estimulan (SOLO VARONES).
Consiste en dejar que el detrusor se contraiga espontáneamente y vacíe la vejiga. También se pueden usar unas maniobras sencillas que provocan y estimulan la contracción del detrusor. Las maniobras consisten en golpeteos rítmicos en la parte baja del abdomen, estirar el vello del pubis o rozar el ano o la cara interna de los muslos. Con estas técnicas la vejiga se vacía de manera refleja.
Ventajas
- No se usan sondas.
- No se necesita destreza manual.
- Es cómodo y sencillo, no precisa de vaciados regulares ni de control de los líquidos.
- La vejiga se vacía de forma independiente y automática.
Inconvenientes
- No evitan la incontinencia. Para controlar los escapes hay que usar material de incontinencia, como colectores y bolsas de orina. En las mujeres no existe un material de incontinencia equivalente. Por eso sólo se recomienda en varones.
- En caso de varones con pene retráctil la adaptación al colector es difícil.
- El vaciado de la vejiga puede ser incompleto, teniendo que realizar también sondajes intermitentes.
- Las presiones en la vejiga pueden ser demasiado altas, lo que a la larga puede dañar los riñones.
Pese a la sencillez y comodidad de estas técnicas, debemos también estar alerta de sus riesgos. Solo se deben recomendar tras demostrar con estudios urodinámicos que tanto las presiones de la vejiga como el riesgo de reflujo están bien controlados. De otra forma, la posibilidad de sufrir complicaciones y daño al riñón es alta.
3) Fármacos alfa-bloqueantes.
Este grupo de medicamentos, también llamados bloqueantes alfa adrenérgicos facilitan el vaciado de la vejiga. Dentro de este grupo encontramos a la alfuzosina (Unibenestan), la tamsulosina (Omnic, Urolosin) o la terazosina (Deflox). Su efecto, en general, es moderado.
Hay que tener presente también que al mejorar el vaciado pueden empeorar la incontinencia. Por eso, se suelen recomendar sólo a varones que ya usan un colector, pero tienen un vaciado insuficiente de la vejiga. Como efectos secundarios bajan la tensión arterial, y pueden producir mareos y palpitaciones. Si estás usando esta medicación y te vas a operar de cataratas, es importante avisar al oftalmólogo. Probablemente te recomendará retirarla, para no tener complicaciones durante la intervención.
Fármacos alfa-bloqueantes
¿Cuáles son los tratamientos de primera línea para mejorar la continencia en la vejiga neurógena refleja?
Los tratamientos de primera línea para la incontinencia son los materiales absorbentes, los colectores (solo en varones), un medicamento, la duloxetina y las técnicas de rehabilitación del suelo pélvico.
1) Materiales absorbentes.
También conocidos como compresas, pañales o empapadores. Los materiales absorbentes retienen la orina y la ropa no se moja. De esa forma evitan los malos olores y mantienen a la persona seca.
Pañales y material de incontinencia.
2) Colectores (SOLO EN VARONES).
Son dispositivos elásticos e impermeables con forma de preservativo que se colocan en el pene y recogen la orina. Están abiertos por la punta, donde se conecta una bolsa de orina. Disponen de un sistema de sujeción a la piel, bien con una banda adhesiva, bien con un adhesivo incorporado en el propio colector. Hay distintas tallas para adaptarse al tamaño del pene. Es un material ideal para los varones que vacían su vejiga de forma refleja.
Colector de orina
Ventajas
- Es más cómodo que la sonda vesical permanente.
- Tiene menos riesgo de infección de orina que la sonda vesical permanente.
- Puede mantenerse 24 horas sin retirarlo.
Inconvenientes
- Puede irritar y lesionar la piel.
- Se aflojan y pueden provocar fugas.
- Se adaptan mal a penes retráctiles.
- Si se asocia a vaciados con sondajes intermitentes, hay que retirarlo antes de cada sondaje.
- Precisa de una bolsa colectora externa.
3) Duloxetina.
La duloxertina es un medicamento antidepresivo que aumenta el tono del esfínter y mejora la continencia. Sólo es efectivo en lesiones incompletas, en las que existe un control aunque sea parcial del esfínter.
4) Rehabilitación del suelo pélvico.
Consiste en un conjunto de ejercicios y de aplicación de corrientes eléctricas que mejoran la fuerza de la musculatura de la pelvis y la continencia. La estimulación eléctrica del nervio tibial posterior es un tipo de estimulación eléctrica que también puede mejorar la incontinencia. Los electrodos se aplican sobre la piel.
Ventajas
- Mejora la incontinencia.
Inconvenientes
- Solo es útil en lesiones medulares incompletas, con control de la micción conservado, al menos en parte.
- Beneficio limitado.
Mensajes importantes para recordar
- Los tratamientos de primera línea de la vejiga neurógena refleja son los más sencillos y que primero se utilizan. Distinguimos tratamientos para mejorar el llenado, el vaciado y la continencia.
- Los tratamientos de primera línea para mejorar el llenado de la vejiga neurógena refleja son los fármacos anticolinérgicos. En ocasiones se toleran mal o su efecto es insuficiente.
- El tratamiento de elección para vaciar la vejiga neurógena es el sondaje intermitente. La micción refleja y los fármacos alfa-bloqueantes pueden vaciar bien la vejiga pero no evitan la incontinencia. Por eso son solo recomendables en varones que puedan utilizar colector.
- La continencia se mejora con materiales absorbentes y colectores. En casos de lesiones incompletas, con control parcial de la micción, también puede mejorar con fármacos, como la duloxetina o con rehabilitación del suelo pélvico.