• Fecha de la última modificación: 4 de octubre de 2017
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Cuidados de la vejiga neurógena refleja.

Tratamientos de segunda línea

Autor: Dr Manuel Bea. 

Fecha de edición: septiembre, 2017.​

En las secciones "Conocimientos básicos" y "Cuidados de la vejiga neurógena refleja. Tratamientos de primera línea" hemos aprendido qué es una vejiga neurógena refleja y sus tratamientos de primera línea. En esta sección terminaremos de conocer los distintos tratamientos de este tipo de vejiga neurógena. Son los llamados tratamientos de segunda línea. Se consideran tratamientos de segunda línea aquellos que son más complejos, agresivos o precisan de intervenciones quirúrgicas. Se recomiendan solo si los tratamientos de primera línea fallan o no son bien tolerados. Los tratamientos de segunda línea los suele realizar el urólogo.

Antes de decidirse por una técnica u otra debéis conocer y valorar con el urólogo y el equipo de Rehabilitación las ventajas e inconvenientes de cada opción. De esa forma, el resultado será el más adecuado para vuestra situación y necesidades.

Al final de la sección podréis repasar los mensajes más importantes, las cosas que tenéis que recordar. También podréis repasar vuestros conocimientos con unas preguntas sencillas para poner a prueba lo que habéis aprendido.

¿Cuáles son los tratamientos de segunda línea en la vejiga neurógena refleja?

A modo de resumen tenéis en el siguiente esquema todos los tratamientos de segunda línea útiles en la vejiga neurógena refleja. Para que sea más fácil comprender la utilidad de cada tratamiento, separamos aquellos que mejoran el llenado de la vejiga, de los que mejoran el vaciado o facilitan la continencia.

Para mejorar el llenado de la vejiga

  • Toxina botulínica en el músculo detrusor.
  • Ampliación vesical.
  • Neuromodulación sacra.

Para mejorar el vaciado de la vejiga

  • Toxina botulínica en el esfínter (sólo en varones).
  • Prótesis uretral tipo "stent" (sólo en varones).
  • Esfínterotomía (sólo en varones).
  • SARS (Estimulación de las raices anteriores sacras).
  • Sonda vesical permanente.
  • Sonda suprapúbica.
  • Derivación urinaria.

Para mejorar la continencia

  • Inyección de sustancias alrededor de la uretra.
  • Cintas y cabestrillos suburetrales
  • Esfínter artificial.

A primera vista son muchos tratamientos. Elegir uno u otro depende de muchos factores. Hay que tener en cuenta si eres hombre o mujer, el tipo de lesión medular, la motivación y capacidad de cada persona o sus cuidadores para seguir las pautas indicadas, la tolerancia a algunos medicamentos, la adaptación a ciertos materiales de incontinencia, el deseo de permanecer sin sondas o la aceptación o no de ciertos tratamientos quirúrgicos. El urólogo y el equipo de Rehabilitación os ayudarán a decidir el tratamiento que más os convenga.

¿Cuáles son los tratamientos de segunda línea para mejorar el llenado en la vejiga neurógena refleja?

Podemos utilizar tres tratamientos para relajar la vejiga y mejorar su llenado, la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor, la neuromodulación sacra y la intervención de ampliación vesical.

1) Toxina botulínica en el detrusor.

La toxina botulínica es un relajante muscular muy potente. Para hacer su efecto necesita inyectarse en el músculo detrusor mediante una cistoscopia. La cistoscopia es una exploración médica que consiste en meter en la vejiga un tubo con una cámara. Al ver el interior de la vejiga, se pueden realizar pequeñas operaciones o inyectar sustancias como la toxina botulínica. El tratamiento se suele realizar con anestesia local.

Frasco de toxina y jeringuilla

Toxina Botulínica

Ventajas

  • Disminuye la presión en la vejiga.
  • Aumenta la capacidad vesical.
  • Mejora la continencia.

Inconvenientes

  • El efecto es transitorio. Hay que repetir la inyección de toxina en el detrusor aproximadamente cada 9 meses.
  • Hay que hacer la infiltración mediante cistoscopia.
  • En ocasiones no se puede retirar el tratamiento con fármacos anticolinérgicos.
  • Hay que vaciar la vejiga mediante sondajes intermitentes.
  • Al infiltrar la toxina se puede desencadenar una crisis de disreflexia. Las personas tetrapléjicas o parapléjicas por encima de D6 deben recordar este riesgo para que el Urólogo tome las medidas preventivas necesarias.

2) Ampliación vesical.

La ampliación de la vejiga es una operación quirúrgica que aumenta el tamaño de la vejiga utilizando un segmento de intestino. Es un tratamiento útil para personas con presiones vesicales altas, vejigas muy pequeñas, reflujo y ureterohidronefrosis o cuando el resto de tratamientos ha fallado o es mal tolerado.

Para mejorar la continencia, la ampliación vesical se puede acompañar de otras intervenciones que podéis conocer un poco más abajo.

Ampliación de la vejiga con un segmento de intestino

Ampliación vesical

Ventajas

  • Disminuye la presión vesical, protege los riñones y mejora la continencia.

Inconvenientes

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    Los riesgos propios de la intervención quirúrgica: sangrado, infecciones
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    Mayor riesgo de formación de cálculos en la vejiga.
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    Problemas en el intestino: diarreas o malabsorción de algunos nutrientes
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    Puede precisar de sondajes intermitentes para vaciar la vejiga.

3) Neuromodulación sacra.

La neuromodulación consiste en la aplicación de una corriente eléctrica en los nervios que controlan la vejiga, los nervios sacros. La estimulación eléctrica mantenida normaliza el funcionamiento de la vejiga, la relaja, disminuye sus contracciones incontroladas y mejora la continencia.

La corriente la produce un estimulador eléctrico y se aplica mediante un electrodo implantado en el sacro. Para saber si este tratamiento puede es efectivo en cada persona, se hace primero una prueba con un generador y electrodos no implantados. Si tras unos días de uso hay mejora, se implanta el estimulador y el electrodo de manera definitiva.

Ventajas

  • Es una técnica efectiva. Reduce las contracciones incontroladas del detrusor y mejora la continencia. Suele ser más efectivo en lesionados medulares incompletos.
  • Mejora la incontinencia fecal y la respuesta sexual.

Inconvenientes

  • Requiere de una operación para su aplicación y de un estimulador eléctrico y un electrodo sacro implantados.
  • Con el test de prueba mejoran aproximadamente la mitad de las personas.
  • No existe gran experiencia de su uso en lesionados medulares.
  • Limita la realización de resonancias magnéticas de abdomen o pelvis por el riesgo de alterar el estimulador o el electrodo.

¿Cuáles son los tratamientos de segunda línea para mejorar el vaciado en la vejiga neurógena refleja?

Si la vejiga neurógena se vacía mal, se acumulan residuos de orina que acaban favoreciendo las infecciones. En la vejiga neurógena refleja, la causa del mal vaciado suele ser la disinergia del detrusor y el esfínter. El tratamiento ideal de este problema son los sondajes intermitentes. Cuando éstos no son posibles y se necesita mejorar el vaciado de la vejiga, hay que recurrir a uno de los siguientes tratamientos: toxina botulínica en el esfínter, prótesis uretral, esfinterotomía, electroestimulación de las raices sacras anteriores (SARS), sondaje permanente,  sondaje suprapúbico y derivación urinaria.

Los tres primeros buscan acabar con la disinergia forzando la apertura del esfínter. Al hacerlo, empeoran la incontinencia. Por eso solo son recomendables en varones con un vaciado reflejo en los que se puede adaptar un colector para controlar la incontinencia.

La estimulación eléctrica de las raíces sacras permite el vaciado de la vejiga mediante una corriente eléctrica.

El sondaje permanente y suprapúbico son los tratamientos con más complicaciones. En ocasiones son la única alternativa que asegura el vaciado de la vejiga. Las derivaciones urinarias son intervenciones que crean una salida artificial de las vías urinarias.

1) Tratamientos solo para varones.

Haz Click y verás los tratamientos solo para Varones

2) Tratamientos para varones y para mujeres.

Haz Click y verás los tratamientos para varones y mujeres

¿Cuáles son los tratamientos de segunda línea para mejorar la continencia en la vejiga neurógena refleja?

La incontinencia es un problema habitual en las personas con vejiga neurógena refleja. El ejemplo más claro se produce cuando el detrusor es hiperrefléxico y el esfínter incompetente. En estos casos, las medidas de primera línea, fármacos anticolinérgicos y sondajes intermitentes pueden no conseguir mantener a la persona seca. Para conseguir la continencia habrá que asociar varias medidas:

  • Tratamientos que relajen la vejiga y mejoren su llenado. Pueden ser la infiltración de toxina botulínica en el detrusor, la neuromodulación o la intervención de ampliación vesical.
  • Tratamientos que mejoren específicamente la continencia. Son de los que hablaremos a continuación: la inyección de sustancias alrededor de la uretra, el uso de bandas suburetrales y la implantación de un esfínter artificial. La elección del tratamiento dependerá de la gravedad de la incontinencia, de la decisión del urólogo y de la situación de cada persona en particular.

1) Inyección de sustancias alrededor de la uretra.

Consiste en inyectar con un cistoscopio ácido hialurónico, colágeno u otras sustancias alrededor de la uretra. De esa forma se estrecha su diámetro y es más difícil que se escape la orina.

Ventajas

  • Es un método sencillo. No precisa de ingreso hospitalario.

Inconvenientes

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    Es poco eficaz.
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    Con el paso del tiempo su efecto disminuye.

2) Cintas o cabestrillos suburetrales.

Esta técnica consiste en pasar una cinta tensa por debajo de la uretra (suburetral quiere decir “por debajo de la uretra”). De esa forma la uretra se cierra y evita la incontinencia.

Ventajas

  • Es muy efectiva para mejorar la incontinencia.

Inconvenientes

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    Precisa de una intervención con ingreso hospitalario.
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    Las propias complicaciones de la intervención: infecciones, sangrado, dolor.

3) Esfínter artificial.

Consiste en la implantación de un manguito que cierra la uretra, con una bomba que se puede accionar a voluntad. La bomba llena y vacía al manguito y de esa forma se controla el vaciado de la vejiga, que se hará con sondajes intermitentes. Aunque se ha probado en algunos casos, no es una indicación frecuente. La vejiga refleja debe transformarse en arrefléxica antes de colocar el esfínter artificial. Esto se puede conseguir con una ampliación vesical o con la sección de las raices sacras. Si existe disinergía, habría que realizar una esfinterotomía (ver el apartado para "mejorar el vaciado, solo para varones".

Ventajas

  • Es muy efectivo para mejorar la incontinencia.

Inconvenientes

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    En la vejiga neurógena refleja no es una indicación habitual.
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    Requiere de una intervención con ingreso hospitalario.
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    Las propias complicaciones de la operación: infecciones, sangrado, dolor.
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    Riesgo alto de problemas a largo plazo: fallos de la bomba, lesión de la uretra, infecciones.
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    Requiere destreza manual para su manejo.

Mensajes importantes para recordar

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    Los tratamientos de segunda línea en la vejiga neurógena refleja se utilizan cuando los de primera línea fallan o son mal tolerados. Son más complejos y precisan con frecuencia de intervenciones quirúrgicas.
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    Todos los tratamientos tratamientos tienen ventajas e inconvenientes. Antes de decidirse por un tratamiento de segunda línea hay que conocer bien los pros y contras de cada alternativa. Debéis pedir consejo a vuestro urólogo y al equipo de rehabilitación.
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    La toxina botulínica en el detrusor mejora el llenado de la vejiga. También lo mejora la neuromodulación sacra y una intervención, la ampliación vesical.
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    Hay muchos tratamientos que facilitan el vaciado de la vejiga neurógena refleja. Algunos son adecuados solo en varones, como la toxina botulínica en el esfínter, la prótesis uretral o la esfinterotomía. El SARS, la sonda vesical permanente, la sonda suprapúbica y diversas derivaciones urinarias son útiles en ambos sexos.
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    En casos de incontinencia persistente se pueden probar infiltraciones de sustancias alrededor de la uretra, cintas suburetrales o esfínter artificial.

​Preguntas sobre Cuidados de la vejiga neurógena refleja. Tratamientos de segunda línea.

A continuación tienes unas preguntas para repasar lo que has aprendido. Cada pregunta tiene solo una respuesta correcta. Al terminar, pulsa el botón de "comprobar" para saber las que has acertado. También encontrarás unos comentarios que te pueden ayudar a fijar algunas ideas.

Una de las siguientes afirmaciones sobre la toxina botulínica en la vejiga neurógena refleja es falsa:
¿Cuál de los siguientes no es un tratamiento de segunda línea de la vejiga neurógena refleja?
Señala cuál de las siguientes afirmaciones sobre la sonda permanente es verdadera.
¿Cuál de los siguientes tratamientos se puede recomendar tanto a varones como a mujeres?
Señala con cuál de estos tratamientos no se necesitan sondajes intermitentes para vaciar la vejiga: